29 SCI catastrophe – erreur humaine 1994

 

Pour en savoir plus :

http://www.retorica.fr/Retorica/29-sci-catastrophes-solutions-2015-10/

Les mésaventures récentes d’Areva et du Creusot pour la fabrication de l’EPR sont dans la droite ligne de ce sujet traité ici d’une manière utopique. Fukushima est un dramatique cas d’école : tsunami + nucléaire. Je ne l’ai pas intégré pour garder la construction initiale. Roger (2017-04-01)

 

SUJET I. L’ERREUR HUMAINE (BTS MAI Mécanismes et automatismes industriels)

Corrigé :

 

  1. a) Résumé [Texte de V. de Keyser, « La Recherche » déc 89. 190 mots demandés pour 112 lignes, soit 1,7 mots par ligne. Articulations souhaitables : 1a, 22 lignes ; 1b, 18 lignes ; 2a, 23 lignes ; 2b, 17 lignes ; 3, 7 lignes ; 4, 25 lignes.]

 

1a [22 lignes, 38 mots demandés] Autrefois admise, l’erreur humaine est devenue insupportable sous l’effet d’exigences techniques qui imposent la sécurité. Et l’opinion s’insurge devant les catastrophes : elle condamne la faute, cherche des responsables. (38 mots obtenus)

1b [18 lignes, 3O mots] Les spécialistes de machines très complexes sont interdits de défaillance. On sanctionne non le fait mais les suites. On préfère ainsi oublier les données qui remettraient en cause la conception du système. (32 mots).

2a [23 lignes, 39 mots] Divers travaux rendent pourtant justice au facteur humain dont l’ingéniosité reste incomparable malgré d’éventuelles défaillances. Et plus que de l’individu, c’est de la qualité de l’équipe que dépend la sécurité. (37 mots)

2b [17 lignes, 29 mots] Or l’industrie conjugue des éléments tellement divers que le risque est devenu ingérable. Le plus sûr consiste à corriger une anomalie immédiate en espérant l’absence de catastrophe. (29 mots) [passage souvent mal compris : il faut lire l’horreur sous le style apparemment serein…]

3 [7 lignes, 12 mots] L’homme n’est qu’un maillon d’un ensemble voué au risque. (13 mots)

4 [25 lignes, 43 mots]. Trois éléments s’imposent. D’a- bord l’homme est fiable. Ensuite il faut adopter les systèmes à ses capacités : on commence à savoir le faire. [passage souvent mal compris]. Enfin l’erreur est positive : elle est adaptation et même apprentissage ; il suffit de s’en servir. (42 mots). TOTAL : 191 mots.

 

  1. b) Explications « les risques habituellement endigués sont libérés ».
  2. Une digue est une élévation destinée à contenir les eaux. 2. L’expression est donc métaphorique. Les facteurs pouvant conduire à une catastrophe ressemblent à un flux. 3. Ces facteurs sont normalement « endigués », ils sont contenus, sauf en cas de défaillance technique ou humaine.

« certains systèmes sont pathogènes ». 1. « pathogène » de patho- : douleur et -gène : formation (cf genèse, génétique). C?est un terme médical. Un milieu pathogène est un milieu favorable au développement de la malaadie. 2. L’expression est métaphorique : la catastrophe est implicitement comparée à une maladie ; le complexe industriel (le système) contient des malformations structurelles favorables au développement de la catastrophe.

 

  1. c) Discussion. Comment peut-on limiter les risques de catastrophes ?
[sujet difficile : 1.étym. grec cata « vers, conformément à » + strophé « volte, évolution » = conformément à l’évolution prévisible. Les choses étant ce qu’elles sont, la situation ne peut que mal tourner, donc comment s’en protéger ? 2. difficulté : dégager un COMmentaire positif d’un EXEmple forcément négatif !]

 

Code : 0 = introduction(s) et 9 = conclusion(s)

 

  1. Introduction Après une catastrophe technique (centrale de Tchernobyl) ou sociale (stade Furiani, émeutes banlieues) les parents et les amis souhaitent que les victimes ne soient pas « mortes pour rien », que les leçons tirées servent à prévenir d’autres catastrophes. La catastrophe n’est pas toujours évitable : comment en limiter les risques ?

 

1.0 Dans la gestion du système en cause :

1.1 Dépasser le stade du « bouc émissaire » (ex : train d’Argenton-sur-Creuse, Airbus 320, Mulhouse, juin 1988, 9 m du sol, 220 kmh, 3 morts). Resituer la faute humaine dans un ensemble de facteurs mal contrôlés et de négligences.

2.2 Réexaminer les enchaînements (ex : ouvrier blessé par du métal en fusion, v. dossier)

2.3 Dégager les responsabilités réelles: négligence, vanité, profit (mai 1992, stade Furiani en Corse, demi-finale Coupe de France Bastia-Marseille, 15 morts, 1 200 blessés)

2.4 Rôle des medias et de l’opinion dans cette démarche (refuser le sensationnel, le scoop réducteur… suivre le développement des affaires).

1.9 Quand la catastrophe est arrivée tout mettre à plat pour l’analyser et faire connaître les conclusions.

 

2.0 Dans la conception du système technologique :

2.1 Développer la recherche ergonomique par consultation des utilisateurs (ex négatif : Three-Mile-Island)

2.2 Cohabitation de technologies trop différentes : nucléaire + automatismes + chimie + métallurgie etc…d’où équipes multidisciplinaires, expérimentées, doublées, aidées par des systèmes experts.

2.3 Equipes responsables, soudées, constamment en éveil : pb du coût de cette maintenance ; élimination des pesanteurs et des négligences. (ex négatif : « Vol 801 de la Korean Air », voir Wikipédia, note 2017)

2.4 Dès la conception laisser jouer la démocratie : (media, opinion) pour éviter les impasses futures (ex : déchets nucléaires : personne n’en veut).

2.9 Trop coûteux ? ou l’on abandonne une technologie trop complexe ou l’on accepte la catastrophe !

 

3.0 Extension aux systèmes sociaux.

3.1 « Chômage : le scénario catastrophe »(« Le Monde 7-8/3/1993) économie mondialisée, Ceylan fournit des « bac + 3 » payés 1000 frs/mois, extension du télétravail, gains de productivité : les entreprises jouent contre l’emploi et la cohésion sociale. D’abord affronter ce constat.

3.2 Ensuite affronter les conséquences prévisibles. Dans 10 ans la France ne compterait plus que de 13 à 3 millions de salariés à temps plein. Déjà avec 3 millions de chômeurs on connaît flambées de violence dans les banlieues déshéritées, économie parallèle à base de drogue (les dealers sont en Seine-Saint-Denis et les consommateurs dans le 16°) : tiers-monde et quart-monde français.

3.3 Solutions : gigantesque plan Marshall Nord-Sud pour équilibrer les pays, retour progressif à la terre.

3.9 Donc savoir, réfléchir ensemble, développer la solidarité sinon c’est le « big bang » social

 

  1. Conclusion. On n’empêche pas les catastrophes. Elles sont inscrites dans la nature des choses mais on peut en prévenir les risques : information – confrontation collective – décision allant dans le sens de l’intérêt général.

 

DEVELOPPEMENT D’UN PARAGRAPHE : PB DE L’EXEMPLE NEGATIF

2.1 Dégageons un premier élément. / Lors de l’accident survenue en 1979 à la centrale nucléaire de Three-Mile-Island l’enquête révéla que l’équipe de surveillance avait sous son contrôle des cadrans et signaux d’alarme souvent peu lisibles, inaccessibles et de toute manière trop nombreux./ La leçon a semble-t-il porté ses fruits : l’industrie équipe beaucoup mieux ses salles de surveillance, re- court à des écrans fiables, faciles à consulter plutôt qu’à des cadrans, associe le personnel à la conception du système./ Donc une ergonomie étudiée en liaison avec le personnel est un premier facteur de sécurité.

 

Roger et Alii – Retorica – 1 120 mots – 7 300 caractères – 2017-04-01

 

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